مداخله زودهنگام در ضايعات مغزي

كاردرماني تاك

برای تشخیص ضایعات مغزی به خصوص فلج مغزی می‌توانیم به نحو مطلوبی از حرکات خود به خودی نوزاد تازه متولد شده حتی نوزادان Premature استفاده تشخیصی کنیم، حتی در پایین‌ترین سنی که امکان بقای زندگی برای نوزاد ممکن می‌شود (۲۵ هفتگی) این امکان را دانشمند اتریشی (Prof.pretchel) ایجاد کرد. علاوه بر این متد از کاربرد فیزیوپاتولوژی رفلکس‌های اولیه دوران نوزادی تا حدود ۶ ماهگی می‌توانیم هم در تشخیص ضایعه مغزی و تایید تشخیص قبلی بهره‌برداری نماییم و اهمیت کاربردی این رفلکس‌ها، بیشتر در این است که امکان مداخله بسیار زودرس از حدود اوایل تولد امکان‌پذیر می‌شود. دیر زمانی است که دانش پزشکی به کارآیی معاینه بالینی دقیق در تشخیص نوع بیماری و اتخاذ روش درمانی مناسب پی برده است. مقاله ذیل به نوعی ضمن تایید این اصل، بکارگیری چند معاینه بالینی ساده را در بدو تولد از نوزادان بهترین ارزیابی اولیه جهت پیش‌بینی وضعیت C.N.S نوزاد می‌داند. 

امیدواریم استفاده از این علايم بالینی در معاینات منظم و دقیق کلیه نوزادان تازه متولد شده، بكار برده شود. ضمنا بکار گرفتن این روش باعث تشخیص به موقع و به تبع آن درمان به موقع و موثر بوده و در نهايت موجب حالت Cure  در تعدادی از بیماران ایجاد شده است.

فعالیت‌های نوزاد به جز در موارد استثنایی توسط مراکز پایین‌تر از قشر مغز کنترل می‌شود. بدین ترتیب واکنش‌های حرکتی نوزاد Sub cortical در نظر گرفته شده و فعالیت‌های ناشی از این مراکز تحتانی مغز Primitive Reflex یا رفلکس‌های اولیه نامیده می‌شود. تعدادی از این رفلکس‌ها از حدود هفته ۲۸ جنینی شروع به پیدایش می‌کنند و معمولا بین ۴ تا ۶ ماهگی پس از تولد از بین می‌روند. حال دوام رفلکس پیش از زمان فوق و یا وجود رفلکس غیرطبیعی می‌تواند بیانگر حضور ضایعات مغزی باشد. گاهي لازم است جهت تشخیص دقیق نوزاد را در فواصل معین ارزیابی كرد و تمامي یافته‌ها را در نموداری مناسب ثبت کرد. اگر بیماری رفلکس را به‌طور کامل انجام دهد. علامت + را می‌گذاریم. درصورت ناقص بودن رفلکس ±  و در صورت عدم وجود رفلکس مربوطه علامت  «-» ثبت می‌شود.

۱-رفلکس Stepping 

این رفلکس به دنبال رفلکس Placing انجام می‌شود. با قراردادن نوزاد به حالت ایستاده روی سطح میز نوزاد به حالت قائم خواهد ایستاد و در صورت وجود این رفلکس با کوچک‌ترین تحریک نوزاد حرکت راه رفتن را خود به خود انجام می‌دهد. اگر کودک هیپوتون باشد پاها را به زمین نخواهد گذاشت و اگر اسپاستیک باشد گاه‌گاهی به صورت Toewalking یا Scissor gait حرکت خواهد کرد. مکانیسم این رفلکس بدین ترتیب است که با گرفتن زیر بغل نوزاد و قائم نگهداشتن او سر و گردن نیز در وضعیت قائم قرار می‌گیرد که این باعث تحریک بهتر وستیبولر با واسطه لابیرنت‌ها می‌شود. تحریک بی‌واسطه وستیبولر نیز از طریق تحریک گیرنده‌های عمقی سر و گردن انجام می‌شود. این سیگنال‌ها توسط هسته وستیبولر به تشکیلات مشبک انتقال یافته که در نتیجه توسط دو مسیر وستیبولر اسپاینال ورتیکولواسپاینال به نخاع منتقل می‌شود. همچنین تحریک گیرنده‌های عمقی کف پا در اثر تماس با سطح میز (گیرنده‌های اکستروسپتیو وپروپر یوسپتیو) باعث تحریک مدار نرونی جلو و عقب برنده پا که فقط در نخاع قرار دارد، می‌شود.درحقیقت سیگنال‌های ارسالی از هسته وستیبولر به رتیکولار فرمیشن و همچنین سیگنال‌های بالا رونده از نخاع (از گیرنده‌های عمقی پا) به این ناحیه باعث فعال شدن دو هسته عمده حرکتی ناحیه مشبک مغزی در قسمت پل مغزی تشکیلات مشبک می‌شود که با تحریک عضلات Extensor محوری و مهار عضلات Flexor با واسطه فعالیت هسته Medulary  تشکیلات مشبک ایستادن نوزاد را تضمین می‌کند که اختلال در وجود یا شکل این رفلکس اختلال در سطوح و مسیرهای فوق را نشان می‌دهد.

۲-رفلکس Placing 

نحوه اجرای این رفلکس بدین ترتیب است که با گرفتن زیربغل نوزاد او را در وضعیت قائم قرار می‌دهیم. به‌گونه‌ای که پاهای او آویزان باشد. پشت پای نوزاد را روی لبه میز می‌کشیم. با تحریک این ناحیه توسط لبه میز نوزاد همانند راه رفتن اندام تحتانیش را حرکت می‌دهد. مکانیسم انجام این رفلکس تحریک گیرنده‌های اکسبوسپتیو ناحیه تحریک‌شده و ارسال سیگنال‌هایی از طریق مسیر اسپینوتالامیک (مسیر قدیمی برنده حس‌های سطحی انسان) است. با این عمل اولیه ایستگاه‌های دریافت‌کننده این سیگنال‌ها که مدارهای نخاعی هستند فعال شده و باعث جلو و عقب بردن پا می‌شوند. این مدارها فقط در نخاع قرار دارند، بنابراين انجام دادن یا ندادن و نیز چگونگی و نوع انجام این رفلکس اطلاعاتی از چگونگی Integration نخاعی می‌دهد.

۳-‌ رفلکس  Galant

با تحریک دو طرف ستون مهره‌ها به وسیله خطی که روی پشت نوزاد کشیده می‌شود، نوزاد خود را به طرفین حرکت می‌دهد. مکانیسم این رفلکس نیز مانند رفلکس Placing تحریک گیرنده‌های اکستروسپتیو و انتقال سیگنال از طریق مسیر اسپینوتالامیک به مناطق فوقانی C.N.S است. محدوده سنی این رفلکس ۱ تا ۲ ماهگی است. وجود اختلال در شکل و یا دوام این رفلکس علاوه بر اشکالات Integration  نخاع، اختلالات حسی را نیز شامل می‌شود.

۴-‌ رفلکس Moro

با بلند کردن نوزاد گیرنده‌های عمقی گردن آماده ارسال سیگنال به سیستم وستیبولار و سپس به تشکیلات مشبک می‌شوند. با فرستادن سیگنال ابتدا هسته Pontine تشکیلات مشبک تحریک شده و در نتیجه آن عضلات Extansor اندام فوقانی فعال می‌گردند که در این صورت دست‌ها به حالت Extension باز می‌شوند. اگر هسته M.R.F (Medulary Reticular Formation)n همکاری مستمر و مرتبطی با هسته P.RF داشته باشد نوزاد دست‌های خود را به صورت Flexion جمع خواهد کرد. با چگونگی انجام این رفلکس می‌توانیم وضعیت تحریک و مهار این دو هسته و ارتباط اعمال آنها را با یکدیگر تشخیص دهیم. لذا با درک چگونگی کار این هسته‌ها می‌توان برنامه درمانی را بر مبنای فهم فیزیوپاتولوژی رفلکس‌ها استوار کنیم.

۵-‌ رفلکس Macgrow 

در حالی که نوزاد به شکل خوابیده است، سر او را بالا نگه می‌دارد. با بلند کردن سر نوزاد سیستم لابیرنتی مخصوصا ناحیه اوتریکول و ساکول سیگنال‌هایی به هسته و ستیبولار می‌فرستند و با تحریک این هسته نوزاد وضعیت خزیدن به خود می‌گیرد. در ماه‌های اول تولد این رفلکس به قدری شدت دارد که گاهی نوزاد از یک سطح شیبدار بالا می‌آید.

دکتر حسین کریمی متخصص کودکان