فلج مغزي کوادری پلژی
کوادری پلژی یک ضایعه حرکتی شدید است که به درگیری هر چهار اندام ، گردن و تنه اطلاق می شود و معمولا با سایر نقایص سیستم عصبی مرکزی همچون نقایص شناختی ، تشنج و مشکلات بولبار مثل آبریزش دهان ، آفازی و دیس آرتری همراه است . عقب ماندگی ذهنی ، رفلکس های اولیه ، علایم اکستراپیرامیدال مثل دیستونی و آتتوز ، نقایص بینایی ، استرابیسموس و سایر شرایط پزشکی از دیگر مشکلاتی است که ممکن است در این کودکان مشاهده شود. برخی منابع ، این نوع از فلج مغزی را درگیری کل بدن هم می نامند. رفلکس های معدی موجب مشکلات تغذیه ای و تنفسی می گردد. این کودکان اغلب تاخیر رشدی داشته و در کنترل ادرار و مدفوع مشکل دارند.
پیش اکهی این کودکان سخت است و از ناتوانی در کنترل سر تا راه رفتن مستقل متفاوت است. این کودکان با آموزش و درمان صحیح می توانند از لحاظ عملکرد شناختی و ارتباطی و همچنین در استفاده از ویلچر ، کامپیوتر و سایر وسایل کمکی مستقل شوند.
حدود ۱۵ % از این کودکان قادر به راه رفتن و نشستن مستقل خواهند بود. کودکانی که درگیری آنها شدید باشد اغلب تا سنین نوجوانی زنده می مانند و موارد خفیف تر با افزایش سن دچار دفورمیتی های ستون فقرات و بی ثباتی مفصل هیپ می شوند که در نهایت نشستن برای فرد سخت تر از قبل می گردد. ممکن است دفورمیتی های رایج زانو و مچ در کودکان همی پلژی و دای پلژیک در کودکان کوادری پلژیک هم مشاهده شود.
اهداف درمان
تدابیر درمانی در سنین مختلف متفاوت است. بین سنین ۰ تا ۲ سال ، تاکید توانبخشی بر تحریک حسی نوزاد ، وضعیت دهی و آموزش خانواده است. بین سنین ۲ تا ۵ سال ، به علت افزایش اسپاستی سیتی و بی حرکتی ناشی از آن ، باید به فکر کاهش تون عضلات بود. مداخلات ارتوپدیک در سنین بالاتر از ۵ سال در نظر گرفته می شود. اما هدف اصلی در این کودکان کسب و حفظ وضعیت نشستن است. زیرا این وضعیت موجب تسهیل فعالیت های مراقبت از خود ، استفاده از ویلچرهای برقی و سایر وسایل کمکی و آزادی اندام فوقانی می شود.
کاردمانی و فیزیوتراپی
در زمان نوزادی جهت تحریک رشد نرمال سیستم عصبی مرکزی از تکنیک های تسهیل عصبی همچون بوبت و وجتا استفاده می شود. بدون توجه به وضعیت بیمار ، باید در طول روز چندین بار کودک را با کمک تخته ایستا ، در وضعیت ایستاده قرار داد. ایستادن موجب می شود که کودک با دید بهتری محیط اطراف را جستجو کند. از فواید دیگر ایستادن می توان به بهبود وضعیت قلبی عروقی ، بهبود عملکرد روده و مثانه ، پیشگیری از کانترکچر ، افزایش توده ی استخوانی و در نتیجه کاهش ضریب شکستگی استخوانها را نام برد. کودکانی که شدت درگیری آنها کم است ، در نهایت ایستادن مستقل را خواهند آموخت . این کودکان پتانسیل راه رفتن مستقل را دارند. کودکانی که شدت درگیری آنها کمی بیشتر است، انگیزه حرکت با کمک وسایل چرخدار را دارند. از این رو پیشگیری از کانترکچر تا سنین پیش از مدرسه ادامه می یابد. همچنین اینکودکان برای بهبود عملکردهای ارتباطی خود نیاز به گفتاردرمانی دارند.
تجویز بریس
بیشتر کودکان کوادری پلژی تقریبا تمام طول روز را در ویلچر سپری می کنند. بنابراین در ویلچر باید احساس راحتی کنند و از ویلچر به عنوان وسیله ای برای کشش عضلات استفاده نشود. اسپلینت های شبانه برای پیشگیری از کانترکچر مفاصل تجویز می شوند . ویلچرهای الکتریکی برای کودکانی که عملکرد شناختی خوبی دارند ، پیشنهاد می شود زیرا استفاده از آنها آسان است و موجب ذخیره انرژی می گردد.
درمان ارتوپدیک
دفورمیتی ستون فقرات و بی ثباتی هیپ از شایع ترین اختلالات ارتوپدیک در کودکان کوادری پلژیک بدون تحرک است که به درمان های کانسرواتیو پاسخ نمی دهند و نیاز به جراحی دارند. همچنین در کودکانی که به مرحله راه رفتن رسیده اند ، می توان دفورمیتی های فلکسیون زانو و مچ را نام برد که البته اصول درمان آنها مطابق درمان کودکان دای پلژیک خواهد بود.
اسکولیوز
اسکولیوز شایعترین دفورمیتی ستون فقرات است که احتمال بروز آن در کودکان کوادری پلژیک ۱۰ تا ۱۵ برابر بیشتر از کودکان دای پلژیک می باشد. اسکولیوز موجب اختلال در وضعیت نشستن ، دشوار شدن تنفس ، زخم های فشاری و درد شده و بدین طریق موجب کاهش کیفیت زندگی فرد می شود.
تاریخچه طبیعی
به یاد داشته باشید که اسکولیوز کودکان فلج مغزی با اسکولیوز نوع ایدیوپاتیک متفاوت است. در این کودکان اسکولیوز از سنین ۵ تا ۶ سالگی شکل گرفته و پیشرفت می کند و پس از جهش های رشدی ، پیشرفت دفورمیتی بیشتر می شود. اگر انحنای ستون فقرات از ۴۰ درجه بیشتر شود با بریس های تنه قابل کنترل نخواهد بود و نیاز به جراحی است. عواملی همچون سن پایین ، تعادل ضعیف در نشستن ، افتادگی لگن ، در رفتگی هیپ و وجود انحناهای متعدد موجب پیشرفت اسکولیوز می شوند.
درمان کانسرواتیو
هدف از درمان این است که کودک بتواند بصورت صاف و راحت بنشیند زیرا همین امر موجب بهبود عملکرد تنفسی ، خوردن ، عملکرد معده ، استفاده از دست ، حرکت و ارتباطات اجتماعی می شود. اگر زاویه انحنای ستون فقرات بین ۳۰ تا ۶۰ درجه باشد از بریس های توراکولومبوساکرال استفاده می شود. این بریس ها قبل و پس از جراحی کاربرد دارند. اگر کودک با این بریس ها تحمل نشستن در ویلچر را نداشته باشد ، باید در ویلچر تغییراتی ایجاد کرد تا مانع از پیشرفت اسکولیوز شد.
ملزومات تعادل خوب در وضعیت نشسته و انتقال مستقل
۱- ستون فقرات صاف و لگن در وضعیت افق قرار داشته باشد
۲- دامنه فلکشن هیپ در حد ۳۰-۹۰ درجه در دسترس باشد
۳- هیپ با ثبات و بدون درد باشد
۴- دامنه فلکشن زانو در حد ۲۰-۹۰درجه در دسترس باشد
۵- رسیدن کف پاها به زمین در حین راه رفتن
درمان جراحی
اسکولیوز پیشرونده نیاز به جراحی دارد. در کودکانی که کل بدن آنها درگیر است روند باثبات کردن مهره ها بصورت قدامی و خلفی انجام می شود.
انديکاسیون های جراحی
۱- انحنای بیش از ۵۰ درجه
۲- سریع بودن پیشرفت انحنا
۳- درد
۴- بدتر شدن وضعیت عملکردی
در روند ثابت کردن مهره ها از ناحیه خلفی ، ستون فقرات را به لگن وصل می کنند تا بدین شکل افتادگی لگن برطرف شود . در این جراحی سعی می شود تعادلی بین مهره ها در صفحات فرونتال و ساجیتال برقرار شود ، زیرا همین امر است که موجب بهبود تعادل در وضعیت نشستن کودک می شود.
اگر احتمال پیشرفت کایفوز سفالاد جانکشنال در ناحیه توراکس ستون فقرات وجود دارد ، باید ثابت کردن مهره ها از T1 یا T3 شروع شده و تا L5 یا لگن انجام شود . اگر افتادگی لگن بیش از ۱۰ درجه باشد نیاز به اتصال مهره ها به لگن خواهد بود. تعیین زاویه افتادگی لگن بدین شکل است که ابتدا یک تصویر رادیوگرافی با دید قدامی – خلفی و در وضعیت نشسته تهیه می شود. خطی بین اینترکرستال ایلیاک کشیده می شود و زاویه بین این خط با سطح فوقانی مهره های L4 یا L5 بدست می آید.
مراقبت پس از جراحی
پس از جراحی نیازی به تجویز بریس نیست و چند روز بعد بیمار قادر به نشستن صاف خوهد بود . آگاه باشید که این کودکان به خاطر تغذیه ناقص ، در معرض انواع عفونت ها قرار دارند. از این رو ناخوشی و مرگ و میرهای پس از جراحی شایع است ، بنابراین قبل از جراحی باید به تغذیه کودک اهمیت داده شود . این کودکان در بیان نیازها و درد خود مشکل دارند. معمولا ثابت کردن قدامی و خلفی ستون فقرات با ۱ تا ۲ هفته فاصله انجام می شود.
هایپر لوردوز
هایپرلوردوز کمر معمولا به صورت ثانویه و به دنبال کانترکچر فلکسیون هیپ ایجاد می شود. با استفاده از تمرینات کششی فلکسوری های هیپ و یا آزاد کردن آنها برای درمان کانترکچر فلکسیون ، این مشکل نیز رفع می شود. همچنین هایپرلودرز می تواند ناشی از هایپر کایفوز باشد که باز در این شرایط می توان با رفع مشکل اولیه ، هایپر لوردوز را درمان نمود.
هایپر کایفوز
ضعف عضلات اکستانسور تنه موجب می شود که ستون فقرات کودک در وضعیت نشسته به حالت C شکل در بیاید. این وضعیت را با وضعیت دهی صحیح نشستن برطرف ميكنند. برای این کار می توان از بستن استرپ به دور سینه یا بریس های توروکولومبوساکرال استفاده نمود. همچنین کوتاهی همسترینگ ها ، با تیلت خلفی که در لگن ایجاد می کنند، موجب نشستن ساکرال شده و کایفوزنسبی رامنجر می شوند. در این وضعیت لوردوز ناحیه کمر کم می شود.
اندام فوقانی
نقایص حسی ، اسپاستی سیتی ، نبود کنترل حرکات انتخابی ، اختلالات حرکتی مثل کره ، دیستونی و ریجیدیتی و ضعف عضلات از دلایل نقص عملکردی در کودکان کوادری پلژیک است. نقایص شناختی و بینایی به مشکلات کودک می افزایند. کودک از اندام فوقانی استفاده نمی کند و به مرور زمان ، دفورمیتی و کانترکچر توسعه می یابد. در بسیاری از مواقع مداخله ی خاصی به جز تمرینات کششی و وضعیت دهی ساده لازم نیست. اسپلینت عملکردی نیز می توان مفید باشد. معمولا دفورمیتی اداکسیون – چرخش داخلی شانه موجب نقص عملکردی قابل توجه نمی شود ولی دفورمیتی فلکسیون –پرونیشن آرنج موجب ناتوانی در استفاده از کراچ ساعد می شود. طویل کردن عضلات اسپاستیک ، آزاد کردن کپسول قدامی شانه و آرترودز از روش های جراحی در اندام فوقانی کودکان کوادری پلژیک است.
سيد محسن احكامي
كارشناس ارشد كاردرماني
مركز كاردرماني و گفتاردرماني تاك