توانبخشی فلج مغزی

توانبخشی اساس درمان تمام کودکان فلج مغزی است و شامل حیطه های مختلف کاردرمانی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی،ارتوپدی فنی است و با بسیاری دیگر از حیطه های پزشکی در ارتباط مستقیم است. در حیطه کاردرمانی درمان شامل تمرینات حرکتی، ذهنی و عملکردی و نیز استفاده از وسایل کمکی مانند بریس می باشد. هدف این است که کودک نهایتا وضعیت نشسته و ایستاده را کسب نموده و به کسب تحرک مستقل کودک کمک شود و در ضمن از دفورمیتی جلوگیری های ناشی از مشکلات اولیه جلوگیری گردد. توانبخشی متناسب با سبک زندگی خانواده برنامه ریزی می گردد. تکنیک های فراوانی وجود دارند که پایه ی علمی کمی برای استفاده از آنها وجود دارد و لازم است هنگام استفاده از این تکنیک ها احتیاطات لازم مدنظر قرار گیرد. میزان توانبخشی ( تعداد ، زمان و غیره ) با توجه به فاکتورهای گوناگون تعیین می گردد و اغلب تحت تاثیر ملاحظات اقتصادی قرار می گیرد. 

کاردرمانی تلاش میکند تا موارد زیر بهبود بخشد:

*اصلاح پوسچرال کنترل
*افزایش قدرت عضلانی
*ایجاد دامنه ی حرکتی نرمال
*کاستن از اسپاستی سیتی و کنترکچر
*افزایش الاستی سیتی عضله 
*بهبود راستای مفاصل
*بهبود کنترل حرکتی
*افزایش مهارت های حرکتی و ظرفیت قلبی – عروقی / عضلانی
*افزایش هماهنگی / چابکی و چالاکی حرکات
*بهبود تعادل
*ایجاد توانایی جابه جایی 
*در صورت لزوم استفاده از وسایل کمکی

*کسب مهارت های لازم بدای حیطه های بازی، مدرسه و تعاملات اجتماعی 

با توجه به شواهد علمی موجود ، توصیه می شود از مورد زیر اجتناب کنید:

*برنامه های تمرینی که صرفا شامل تمرینات دامنه ی حرکتی پسیو است و توسط درمانگر ارایه می شود. می توان این تمرینات را به خانواده یا مراقبین کودک آموزش داد تا خودشان آنها را انجام دهند.
*تکنیک های رفلکسی پسیو
*استفتده از TENS زمانی که هدف افزایش عملکرد عضله است.
*استفاده از روش رشدی حرکتی کلاسیک بوبت در جایی که تاکید بر نرمال کردن تون عضله است از طریق تکنیک های هندل کردن پسیو مانند تکنیک های مهار رفلکسی

با توجه به شواهد علمی موجود ، پیشنهاد می شود:
*فعالیت های تمرینی که با مشارکت فعال کودک همراه است و شامل اهداف عملکردی می باشند.
*تمرینات تقویتی مقاومتی پیشرونده (Progressive Resistance) 
* محدودیت کردن سمت مبتلا برای استفاده اجباری از اندام فوقانی مبتلا
*استفاده از وسایل کمکی مانند ارتزها ، ویلچر، واکر، کراچ جهت بهبود راه رفتن

*استفاده از اسپلینت های شبانه در صورت عدم ایجاد مزاحمت برای خواب کودک

*تمرینات راه رفتن روی تردمیل برای اصلاح الگوی راه رفتن 

اصول کلی توانبخشی
توانبخشی فلج مغزی از اولین روزهای زندگی(بعد از تثبیت شرایط حیاتی نوزاد) شروع می شود و تا جوانی ادامه می یابد. هدف اولیه تسهیل رشد عضلانی – عصبی طبیعی است. به کمک وضعیت دهی صحیح ، تحریکات مناسب و تمرینات شدید ، درمانگر تلاش میکند کنترل سر ، ثبات پوسچرال و تحرک مناسب را برای کودک ایجاد کند. این پیشرفت های تنها با ظرفیت عصبی بالای کودک ممکن می شود. حتی با کاردرمانی شدید ، بسیاری از کودکان درجاتی از ناتوانی عملکردی را خواهند داشت. اما به یاد داشته باشیم هدف اصلی توانبخشی مستقل شدن کودک در انجام کارهای روزمره و در ادامه در دوران مدرسه و نهایتا در دوران بزرگسالی است بگونه ای که فرد بتواند در ابعاد مختلف زندگی - تا حد امکان - بی نیاز از دیگران شود .

برنامه ی کاردرمانی:

دوران نوزادی: تحریک واکنش های وضعیتی پیشرفته و تعادلی به منظور افزایش کنترل سر و تنه
نوپایی و پیش از مدرسه : استرج دادن عضلات اسپاتیک ، تقویت کردن ضعیف ، بهبود کنترل ، کسب مهارت های استقلال حرکتی و نیز استقلال در بازی و کارهای روزمره
نوجوانی: بهبود وضعیت قلبی-عروقی، افزایش توانایی های مختلف لازم برای محیط خانه، مدرسه و اجتماع

روش های توانبخشی مختلفی برای کودکان با اختلالات عصبی وجود دارد. اگرچه تکنیک هایی که استفاده می شوند متفاوت است، اما اصول کلی آنها یکسان است. مشکلات رشدی عصبی- عضلانی شامل سختی در خم و راست کردن بدن در برابر جاذب ، دشواری در نشستن و تحرک مستقل می باشد.
برای تحرک عملکردی ، کودک باید انگیزه ی تحرک و جستجو کردن محیط اطراف را داشته باشد که نیاز به کنترل و قدرت عضلانی کافی دارد. او باید توانایی انتقال وزن را داشته باشد و از موقعیت قراگیری بدنش در فضا در حین استراحت یا حرکت آگاهی داشته باشد. سیستم های بینایی و وستیبولار باید در حد کافی کارآمد باشند. همچنین نباید دفورمیتی که در کار مفصل تداخل ایجاد میکند، وجود داشته باشد.
در جلسات کاردرمانی ، درمانگر در وضعیت های سوپاین و پرون برای کسب کنترل سر و تنه کار میکند. درمانگر همچنین در وضعیت نشسته برای بهبود انتقال وزن و تعادل یک طرفه ، توانایی چرخاندن بدن و توانایی پاسخ دادن به تغییر وضعیت های ناگهانی کودک را حمایت می کند. در بلند مدت ، تیم توانبخشی تلاش میکند تا کودک تحرک عملکردی را در محیط های مختلف بدست آورد به طوری که بتوتند به روشی سالم با جامعه و زندگی اجتماعی وارد تعامل شود.

روش های توانبخشی

کشش، تمرینات تقویتی و تمرینات دامنه ی حرکتی برای همه ی کودکان ضروری است . علاوه بر این تکنیک های تسهیل عصبی ، سیستم عصبی مرکزی را برای ایجاد الگوهای حرکتی نرمال تحریک می کن. این تکنیک های تسهیل عصبی در طول سال ها برای کاستن از ضایعات عصبی و کمک به سیستم عصبی مرکزی برای بازسازی مجدد خود توسعه یافته است. روش درمانی که بتواند آسیب سیستم عصبی مرکزی را بهبود بخشد، وجود ندارد. در این روند نورون های سالم ممکن است برای عملکرد از دست رفته جایگزین شوند، سیناپس های جدیدی شکل بگیرد و یا نورون های مجددا سازمان دهی شوند تا کودک با بزرگ شدن بتواند عملکرد خود را بهتر کند. این پروسه را نوروپلاسی سیتی می گویند. روش های تسهیل عصبی موجود ، سیستم عصبی مرکزی را تحریک مرده و بلوغ عصبی -عضلانی را در طی پروسه ی نوروپلاستیستیی شتاب می دهند. روش وجنتا در اروپای شرقی رایج است در حالی که تکنیک های آموزش رشدی -عصبی که توسط برتا بوبت ایجاد شده اند در اروپای غربی بسیار استفاده می گردد . رویکردهای مختلفی برای درمان فلج مغزی وجود دارد  و هر یک از آنها بر اساس نوع نگاه دارای محاسن و معایبی می باشند. برای یک درمانگر متبحر دانستن تمامی رویکردها لازم است تا بتواند از بهترین تکنیک ها استفاده کند. در هر صورت نگاه کلی حاکم بر روند درمان اساس درمان می باشد.

تمرینات متداول
تمرینات متداول شامل تمرینات دامنه ی حرکتی اکتیو و پسیو ، استرچ دادن ، تمرینات تقویتی و نرمش هایی برای بهبود وضعیت عروقی می باشد.
تمرینات دامنه ی حرکتی و کششی در تمام دوره ی زندگی فرد فلج مغزی ادامه می یابد اما در دوره ترمیم پس از جراحی های ارتوپدیک و پس از دوره هایی از رشد جهشی که خطر شکل گیری کانترکچرها در بیشتر حد است ، به خصوص اهمیت دارند. برای جلوگیری از کانترکچر تمرینات کششی را به مراقبین آموزش دهید. کاردرمانگر و خانواده باید تمرینات کششی را با احتیاط انجام دهند تا باعث پارگی فیبرهای عضله و ایجاد درد نشوند و گرنه این تمرینات عوارض جانبی خواهند داشت. اسپلینت های شبانه و تمرینات کششی به تنهایی برای جلوگیری از کانتر کچرها موثر نیستند و تقویت عضلات آنتاگونیست نیز، همیشه لازم است زیرا عضلات اسپاستیک ضعیف هم هستند.
تعادل پیش نیازی برای راه رفتن مستقل است. آموزش دادن تعادل یکی از وظایف اصلی کاردرمانی است.
تمرینات تقویتی بر تون عضلانی تاثیری ندارند و اسپاستی و آنتاگونیست هایشان برای عملکرد حرکتی کارآمد بسیار تاکید شده است.
تکنیک های تسهیل عصبی:
دروندادهای حسی که به سیستم عصبی مرکزی می روند ، بروندادهای حرکتی و رفلکسی تولید می کنند. تکنیک های مختلف تسهیل عصبی دارای اصول پایه ای مشترکی هستند.
هدف همه ی تکنیک ها نرمال کردن تون عضلانی برای ایجاد واکنش های وضعیتی پیشرفته و تسهیل الگوی حرکتی نرمال است.

رویکردهای فعالیت محور:

در این رویکردها بر افزایش توانایی ها در زمینه از فعالیت های هدفمند تاکید می گردد. مطالعات گوناگون نشان داده است که میزان یادگیری حرکتی و ذهنی در حین انجام فعالیت های هدفمند بیشتر از انجام تمرینات مجزا می باشد.

از انجا که توانبخشی دارای ابعاد گوناگونی می باشد در این مقاله سعی شد بیشتر بر بعد حرکتی کودک تاکید گردد.

سید روح اله افتخاری

کارشناس ارشد کاردرمانی

مرکز توانبخشی تاک