الگوهاى حركتى غير معمول و مشكلات همراه فلج مغزى

برای کودکان مبتلا به CP دشوار است که در حین دراز کشیدن، نشستن و ایستادن پوسچر ثابتی گرفته و حفظ کنند چون الگوهای فعال شدن عضلاتشان نقص دارد. راستای پوسچرال بد و ثبات کم ناشی از کاهش توانایی CNS برای کنترل co_activation و reciprocal innervation آن گروه از عضلات ناشی می شود. Co_activation عضله و یا انقباض همزمان گروه عضلات آگونیست و آنتاگونیست باعث ایجاد ثبات اطراف مفصل و ثبات پوسچر بدنی می شود. Reciprocal innervation در گروه های عضلانی هنگامی روی میدهد که inputهای تحریکی باعث می شوند که عضلات آگونیست منقبض شوند و inputهای مهاری گروه آنتاگونیست را مهار می کنند. Reciprocal innervation باعث می شود که اندام و تنه حرکت کنند. کودکانی که مبتلا به CP هستند ممکن است زمانی که می خواهند این نقص های حرکتی را رفع کنند از حرکات و پوسچرهای غلط به صورت جبرانی استفاده کنند تا در محیط خود عملکرد داشته باشند. این حرکات جبرانی و الگوهای غیر معمول حرکتی، موانعی را در رشد مهارت های حرکتی ایجاد می کنند،کودکان مبتلا به CP برای حرکت کردن از الگوی رفلکس های اولیه و خودکار به عنوان اولین وسیله تحرک خود، استفاده می کنند.

کودکان مبتلا به فلج مغزى همچنين در عملكرد اندام فوقانی مشکل دارندکه ناشی از تون عضلانی غیرطبیعی و کاهش توانایی حفظ پوسچر با ثبات است. عملکرد مناسب بازو و دست وابسته به کنترل پروگزیمال و ثبات داینامیک تنه و کمربند شانه ای است. کودکان مبتلا به CP در کمربند شانه ای درد و ضعف نشان میدهند، ممکن است در آرنج، ساعد، مچ، انگشتان و شست کانترکچر داشته باشند که بخاطر هایپرتونوسیته ایجاد شده است و یا ممکن است بازو و دستشان را در الگوهای سینرژی حرکت دهند و نمی توانند حرکات مجزای مفصلی انجام دهند. عدم ثبات پوسچرال میتواند حرکت اندام فوقانی را تحت تاثیر قرار دهد زیرا از اندام فوقانی خود برای حفظ پوزیشن upright برخلاف جاذبه استفاده میکند. وقتی که اندام فوقانی ثابت شده برای کمک به ثبات و برای جبران ضعف تنه استفاده می شود بازو و دست نمی توانند برای فعالیت های عملکردی به کار روند(مثلا حرکات عملکردی مثل انتقال از حالت نشسته به ایستاده یا بازی با اسباب بازیها در خط وسط بدن). 

کودکان مبتلا به CP نقص های ثانویه ای در سیستم ها و یا ارگانهایشان در طول زمان پیدا می کنند که به دلیل یک یا چند مورد از نقص های اولیه است. این نقص های ثانویه می تواند به میزان نقص های اولیه ناتوان کننده باشد. با وجود اینکه آسیب های مغزی اولیه تغییری نمی کند نتایج آن و یا نقص های ثانویه ثابت نیستند و در طول زمان و با رشد بدن و با تلاش فرد برای حرکت برخلاف جاذبه تغییر می کنند. وقتی که کودک بازی می کند و یا در فعالیت های عملکردی درگیر می شود در الگوهای غیر معمول حرکت میکند که ممکن است به صورت مکرر تکرار شوند و باقی بمانند. تکرار الگوهای حرکتی غیر معمول باعث می شود که کودک مبتلا به CP نتواند کنترل ارادی کامل داشته باشد و ممکن است باعث کاهش قدرت و مشکلات اسکلتی عضلانی شود. ترکیب نقص در co-activation عضلانی و استفاده از پوسچرهایی که توسط رفلکس ها کنترل می شوند می توانند در آینده باعث به وجود آمدن کانترکچرها در مفاصل، عضلات و بافت های لیگامانی شوند که باعث کوتاه شدن بافت به صورت دائم می گردد. تغییرات بافت نرم می تواند منجر به کانترکچرها و یا دفورمیتی های استخوانی شود، همچنین می تواند باعث عدم راستای مناسب در نخاع و مفاصل گردد.

علاوه بر ریسک کانترکچرهای مفصلی و دفورمیتی ها و عدم راستای مناسب در نخاع و مفصل، کودک CP در ریسک مشکلات پوستی و کاهش چگالی استخوانی می باشد. کودکانی که ویلچر باند هستند و حالت نشسته و یا خوابیده را برای مدت طولانی حفظ می کنند و یا نمی توانند به صورت مستقل وزنشان را انتقال دهند در خطر آسیب پوستی هستند. کودکانی بیشتر در معرض آسیب پوستی هستند که به مدت طولانی وزن بدنشان را بر روی برجستگی های استخوانی قرار می دهند. همچنین کودکان ویلچری زمان کوتاهی می ایستند و یا حرکت دارند که باعث می شود قدرت استخوانی آن ها تحت تاثیر قرار بگیرد. کودکانی که تشخیص CP گرفته اند ممکن است مواد معدنی کافی در استخوان های خود نداشته باشند و مستعد شکستگی های پاتولوژیک هستند. کاردرمانگران موقعیت هایی را برای کودکان CP به وجود می آورند تا حالت upright را نگه دارند و در حالت های مختلف تحمل وزن کنند. این مورد می تواند با تطبیق دادن شرایط نشستن کودک مثل استفاده از صندلی های تخصصی prone stander یا supine stander و یااسباب بازی هایی که تحمل وزن می خواهند کسب شوند (مثل اسکوتر).

کودکان مبتلا به CP ممکن است مشکلات دیگری مانند تشنج و یا موقعیت های پزشکی که به طور مستقیم در ارتباط با مشکل حرکتی کودک نیست داشته باشند. زمانی که عضلات پوسچرال ضعیف هستند تنفس ممکن است مشکل باشد. پوسچر غیر طبیعی و فعالیت عضلانی ضعیف ممکن است خطر قلبی و تنفسی داشته باشد و این سیستم ها نتوانند به طور مناسب کار کنند. تحمل کم و خستگی حاصل شده می تواند ظرفیت کودک را برای فعالیت کاهش دهد. کاردرمانگر میزان تحمل فیزیکی کودک را تحت نظر میگيرد و اهداف درمانی برای افزایش قدرت و تحمل می گذارد. 

سيد محسن احكامى

كارشناس ارشد كاردرمانى

مركز كاردرمانى و گفتاردرمانى تاك