مداخلات حیاتی در نوزادان نارس

کاردرمانی در نوزادان نارس
در سال هاي اوليه زندگي،ارتباطات فيزيکي و لمسي نقشي اساسي در تأمين نيازهاي بيولوژيکي انسان دارد.نوزادان تازه متولد شده بطور پيوسته در معرض تجارب حسي دروني و بيروني هستند که آنها را درک مي کنند و نمي توانند آنها را بطور کامل کنترل کنند يا تغيير دهند.بخاطر عدم تکامل رشد مغز،نوزادان توانايي تشخيص کمي داشته و نمي توانند احساس خود را توجيه کرده و احساسات خود را در ارتباط با اين تجارب کنترل نمايند.نوزادان به کسي وابستگي دارند که اين تجارب جديد را معني دار کرده وبه آنها در خودتنظيمي احساس شان کمک کند.والدين،عمدتا از طريق لمس و ارتباطات فيزيکي نيازهاي آنها را تأمين کرده و همچينين از طريق ايجاد تعادل بين تحريک و آرامش بعنوان يک عامل کاتاليزور در پروسه خودتنظيمي کودک عمل مي کنند.
از طريق اين تجارب نگه دارنده،آرامش دهنده يا تحريکي،کودک تازه بدنيا آمده ياد مي گيرد که چگونه خودش احساساتش را تنظيم نمايد.
کيفيت اين ارتباطات لمسي و فيزيکي اوليه تأثير زيادي بر توانايي خودتنظيمي فرد خواهد داشت.تحريکات عاطفي،آرامش دهنده و مثبت،به کودک اجازه ميدهد که ظرفيت سلامت،عملکرد و خودتنظيمي خود را ارتقاءدهد.اين مسئله باعث ايجاد نتايج و عواقبي در بزرگسالي خواهد شد.افراد بعدها در زندگي خواهند توانست که حالت احساس خود را تغيير دهند و شدت احساسات خود را تنظيم نمايند.حالت عکس هم ممکن است اتفاق بيفتد.يعني زماني که تحريکات لمسي و مثبت وجود نداشته باشند،اختلال عملکرد خود تنظيمي بوجود خواهد آمد.نتايج بلند مدت آن عدم توانايي جهت خود تنظيمي هم از نظر سايکولوژيک و هم سايکوفيزيولوژيک است.اين مسئله بعدا حالت افزايش يا کاهش برانگيختگي را در بزرگسالي ايجاد خواهد کرد يا ممکن است بيماري هاي   ذهني و سايکوسوماتيک را ايجاد کند.
اثرات ارتباطات فيزيکي بر روي خودتنظيمي و انگيختگي نمي تواند به آساني با چيزهاي ديگر جايگزين شود
در مراحل اوليه زندگي،که ارتباط از طريق لمس هنوز ايجاد نشده است،شکل غريزي لمس را بصورت خالصتري مشاهده کرد.نوزادان نارس از تحريکات طبيعي نوازادان بالغ و فول ترم در رحم بي نصيب مي شوند و در هنگام تولد در يک محيط مکانيکال غريبه قرار داده مي شوند.ميتوان نشان داد که چگونه ايجاد تحريکات لمسي ميتواند روي رشد و بهبود کودک اثر گذار باشد(وقتي که با گروه کودکاني که تحريکات لمسي را دريافت نکرده اندمقايسه مي شوند).بعضي از اين تغييرات از نظر فيزيولوژيکي شديد است.نوزاداني که از استروک ملايم،ماساژ يا حرکات پاسيو اندام بهبود مند بوده اند،افزايش سريع وزن داشتند.اين کودکان نياز به ساپورت اکسيژني کمتر و تعداد گلبول هاي قرمز بيشتري داشتند.هم چنين نشان داده شده که لمس دوره هاي قطع تنفس را کاهش مي دهد.بطور کل نوزادان نارس که تحريکات لمسي دريافت نموده اند فعالتر و هوشيارترند و پيشرفت رفتاري خوبي داشتند،و در مقايسه با نوزاداني که از تحريکات لمسي بهره مند نبوده اند دوره کوتاهتري در بيمارستان بستري بودند.
همچنين ميتوان نياز غريزي به ارتباطات لمسي را در بچه هاي بزرگتر ديد.در اين جا مطالعات متفاوت است.اين مطالعات عدم بهره مندي کودکان از تحريکات لمسي در مراحل بچگي و اثرات آن بر روي رشد سايکوفيزيولوژيک را بررسي کرده اند.کودکان محروم از تحريکات لمسي قواي ذهني کمي داشتند و رشد فيزيکي کمتري داشتند(براي مثال کم وزن بودند) و نيز عود عفونت،بيماري و حوادث در آنها بيشر است و احتمال بروز بيماريهاي رواني آنها بيشتر و ميزان مرگ و مير آنها نيز بيشتر خواهد شد.افزايش سرعت مرگ و مير و در نتيجه محروميت از تحريکات لمسي در پرورشگاه هايي که حتي بچه ها را در وضعيت تغذيه اي و بهداشتي خوبي پرورش ميدهند ثبت گرديده است.با اين حال،اين بچه ها هرگز از ارتباطات لمسي برخوردار نيستند (اين بچه ها در مقايسه با بچه هاي خياباني هم شانس بقاي کمتري دارند).در مقابل بچه هايي که ارتباطات لمسي مثبت را تجربه کرده اند IQ (ضريب هوشي)بالاتري خواهند داشت،و کمتر گريه مي کنند و بيشتر مي خندند و تست هاي مربوط به رشد و تکامل را بهتر انجام ميدهند.جاي تعجبي نيست که در بچه ها تماس و ارتباط لمسي با غذا دادن به بچه يکي تلقي مي شود،زيرا اينکار براي رشد و تکامل کودک از اهميت زيادي برخورداراست.

اثرات ماساژ روي مسيرهای حرکتي
در هنگام انجام درمان براي بيماراني که تحت استرس قرار دارند،عضلات حساس و سفت بتدريج در طي درمان نرمتر مي شوند.اين تغيير تون عضلاني ماهيتا بصورت سايکوموتور است و عمدتا بخاطر پاسخ هاي آرام سازي عضلات از طريق سيستم ليمبيک نسبت به لمس است..در نوزادان نارس،استفاده از تحريکات لمسي منجر به ايجاد حرکات نرمتر و کاهش حرکات پرشي،و ايجاد بلوغ حرکتي بدون افزايش تون شده است.در کودکان بيش فعال،ماساژ منجر به کاهش حالتهاي هيجاني و بهبود تون عمومي عضلاني شده است.مشخص شده که استفاده ازماساژ در کودکان فلج مغزي باعث کاهش اسپاسيتي ميشود.پس ميتوان نتيجه گرفت که هوشياري و شناخت براي ايجاد اين اثرات سايکوموتور حتما ضروري نيست.استفاده از تحريکات لمسي حتي درافراد با سطح شناختي پائين هم ميتواند پاسخ هاي آرام سازي ايجاد نمايد.در يک نوع آنومالي که کودک فقط يک نيمکره مغزي را دارد ولي داراي سيستم ليمبيک سالم است،بسياري از رفتارهايي که از اين سيستم ناشي مي شوند مثل گريه هنگام مواجه با ديسترس،هنوز وجود دارند.وقتي نوزاد گريه مي کند،نوازش ملایم باعث ايجاد آرم شدن عضلاني و قطع گريه گريه کودک مي گردد.اين مسئله نشان ميدهد که اثرات استفاده از ماساژ نياز به هوشياري ندارد بلکه اين پاسخ  ها ميتواند در بخش هاي تحتاني سيستم عصبي يکپارچه شود.با اين بايد توجه داشت که هر چند در مثال اخير ايجاد پاسخ ها بدون دخالت مراکز بالاتر صورت گرفته است،باعث ايجاد تنظيم دقيق حالتهاي احساسي گوناگون ميگردد.وبدين گونه است که تجارب قبلي افراد روي فعاليت سيستم ليمبيک اثر مي گذارد.اين مسئله ميتواند منجر به ايجاد دامنه وسيعي از پاسخ ها شود.بهمين خاطر تجارب لمسي قبلي فرد در چگونگي پاسخ دادن به درمان موثر است. 
 

تحريک پروپريوسپتيو-وستيبولار
اين موضوع را مي توان از روي افزايش وزن،فرکانس دفع و تخليه،کاهش فرکانس آپنه،کاهش ضربان قلب،حرکات نرم تر و موزون تر و رفتارهاي تکامل يافته تر ونيز کاهش علايم حساسيت پذيري و  افزايش تون درک کرد.در کودکان بيش فعال ،اين تحريکات باعث کاهش تحريک پذيري و تون عمومي مي گردد.کودکي که از ا ين تحريکات محروم ا ست ممکن است حتي بطور مناسبي گريه نکند.گاهي اوقات کودک در ا ثر کمبود اين تحريکات،حرکاتي مثل تکان دادن مداوم بدن خود را انجام ميدهد.اين رفتار اغلب در کودکاني که از نعمت مادر و محبت محروم مانده اند ديده مي شود.

ماساژکاردرمانی درنوزادان نارس، موجب افزايش وزن آنها گرديده است.مکانيسم بيولوژيک مسئول اين افزايش وزن ممکن است به خاطر افزايش تون پاراسمپاتيک و در نتيجه افزايش انسولين (هورمون جذب مواد غذايي)باشد.مشخص شده که اين افزايش وزن در ظرف کمتر از ۵ روز استفاده از ماساژ اتفاق افتاده است.اين نوزادان اغلب فعالتر  و هوشيارترند و افزايش تکامل رفتاري را نشان ميدهند.در نوزادان نارس و نابالغ،تحريکات لمسي نياز به اکسيژن را کاهش و تعداد سلولهاي خوني آنها را افزايش داده است.همچنين استفاده از تحريکات لمسي تعداد حملات آنپه را کاهش داده،فرکانس اجابت مزاج را بهبود بخشيده و فرکانس براديکاوري را نيز کاهش داده است.در کودکان مبتلا به درماتيت،ماساژ درماني همه شاخص هاي مربوط به پوست را بهبود داده است از جمله :قرمزي،سختي و سفتي پوست،پوسته پوسته شدن و خارش پوست.
در آرتريت روماتوئيد جوانان درد وسفتي صبح گاهي و نيز سطح هورمون کورتيزول راکاهش داده است.همه اين اثرات لمس احتمالا به خاطر ترکيبي از پاسخ هاي اتونوميک و نورواندوکراين است.
تحريک حسي عمقي باعث ايجاد آرامش دروني مي گردد:مثلا ريلکس شدن عضلات در هنگام انجام تکنيک هاي اکتيو،حس حرکت کامل در تکنيک هاي حرکات پاسيو،آرام سازي عضلاني و مفصلي بدنبال استرچينگ.
اين آرامش درست شبيه همان آرامش است که بعد از فعاليت هاي فيزيکي ،بطور مثال استرچينيگ عضلات در ورزش يوگا،فضاي دروني بدن را در Tai-chi ،حس شادابي و نشاط در دونده ها و لذت هنگام رقص،ايجاد مي شود.اين آرام سازي حرکتی را ميتوان در اوان کودکي جستجو کرد.حرکاتي نظير خزيدن،غلتيدن،نشستن و بدست گرفتن اشياء،همگي همراه با آرامش انجام مي شوند.kulk و همکاران مطرح نموده اندکه حرکات اکتيو نوزادان در واقع ابزاري براي بيان احساسات و آزاد کردن تانسيون است.فعاليت هاي حرکتي درست همانند ديگر نيازهاي بدن از جمله دفع،خوردن نيازهاي جنسي داراي کيفيت دوره اي است.آرامش و رضايت زماني بدست مي آيد که فرد از طريق حرکت و آزاد کردن تانسيون(کشیدگی عضله)،نيازهاي خود را دنبال کند.(در پی افزایش تانسیون عضله، باعث تحریک فیبرهای حسی گروه Ib می‌گردند و زمانی که این تحریکات به میزان بالایی شدت یابد، از تانسیون بیشتر عضلات جلوگیری می‌کنند)
منطقی به نظر می رسد که تحـریک حسی با سیستمهای حسی بالغـتر مانند حـس لمس شروع شود.
 ماساژ که حس لامسه را ایجاد می‌کند و استرس را در سایرین کاهش می دهد، به طور فزاینده‌ای به عنوان یک مداخلۀ درمانی برای افزایش رشد و پیشرفت نوزاد نارس و نوزادان کم وزن در NICU توصیه شده است. ملاحظات عمده شامل این مطالب می شود.
  ماساژ یک هنر و یک علم است، بهترین شکل انجام آن با متخصص کاردرمانگری است که به طور مناسب دوره های نئوناتال تراپی را آموزش دیده باشد. مراقب می‌تواند به والدین هم بیاموزد. 
  مانند هر نوع تحریکی، درمانگر باید خیلی در مقابل پاسخهای فیزیولوژیک و رفتار عصبی نوزاد گوش به زنگ باشد و مطابقاًhandling را اصلاح کند.
   ماساژ در NICU شامل لمس آرام اما محکم (نه لمس سبک) است که مطابق با پاسخ نوزاد داده می شود (یا متوقف می شود)
  ماساژ سنتی می‌تواند از نظر فیزیولوژیک استرس‌زا باشد و از نظر رفتاری آشفتگی برای نوزادان نارس جوانتر در حدود ۳۲ هفته PCA یا آنهایی که هنوز از نظر پزشکی ثبات ندارد، ایجاد کند. این نوزادان جوانتر یا ضعیف ممکن است خیلی از لمس ملایم در یک قنداق سود ببرند. 

کاردرمانی تاک

شهرزاد سلطان زاده 

درمانگر تخصصی نوزادان نارس