روند تکامل راه رفتن در کودکان طبیعی و انواع فلج مغزی

راه رفتن کودکان با بزرگسالان و نوجوانان تفاوت دارد و در واقع  الگوی راه رفتن در کودک به تدریج به شکل یک بزرگسال  در می آید. کودکان نوپا با گامهای کوتاه و باز راه می روند. کودک کم سن و سال با تمام سطح کف پا به زمین ضربه می زند. در فاز stance (ایستادن) فلکسیون زانو کمتر است. پا در تمام مراحل فاز swing (نوسان) در چرخش خارجی قرار دارد. حرکات معکوس در بازوها وجود ندارد. فاز stance در کودکان کم سن طولانی تر از فاز swing است. این امر فعالیت عضلات را افزایش می دهد. الگوهای راه رفتن با بزرگتر شدن کودک تکامل می یابند. برخورد پاشنه با زمین در ابتدای فاز stance حدودا در ۳ سالگی آغاز می شود. فلکسیون زانو و چرخش خارجی تا حد طبیعی محدود می شوند. گام ها همچنین بسته تر می شوند و حرکات معکوس بازوها در سن ۴ سالگی آغاز می شود. آهنگ، طول و سرعت گام ها حدودا در ۱۵ سالگی به حد بزرگسالان می رسد. آنالیزهای طولی از راه رفتن ضروری است چون الگوهای راه رفتن در طول زمان و مخصوصا با بزرگ شدن کودک تغییر می کنند.

***انواع راه رفتن در کودکان فلج مغزی دای پلژیک:
ثبات در ایستادن و جلو رفتن پا در فاز swing ضروری است. ثبات در  فلج مغزی به دلیل تعادل معیوب و تون افزایش یافته عضلات که منجر به کانترکچر و ضعف می‌شود، مختل شده است. مشکلات شایع در فاز stance اکوئینوواروس، پرش زانو، خم شدن زانو و چرخش داخلی پاها می باشد. جلو رفتن بدن به دلیل ضعف و وجود کنترکچر مختل شده است. مشکلات شایع در فاز swing گامهای کوتاه شده و جلو رفتن معیوب پا مانند آنچه در "راه رفتن با زانو خشک" رخ می دهد، است.
الگوی راه رفتن در کودکان با سن تغییر می کنند. کودکان دای پلژیک با هیپ،  زانو و مچ های باز و ضربدری می ایستند. به مرور فلکسیون هیپ و زانو و پلانتار فلکسیون مچ اتفاق می‌افتد. خم شدن زانوها با بزرگتر شدن کودک بروز می‌کند. الگوی راه رفتن حدودا در ۵ تا ۷ سالگی ثابت می‌شود.
در صفحه ساژیتال(صفحهی فرضی که بدن را به دو نیمه راست و چپ تقسیم می کند.) می‌توان به دنبال سه الگوی پاتولوژیک راه رفتن بود: راه رفتن پرشی، راه رفتن خمیده و راه رفتن با زانوی خشک.

راه رفتن پرشی:
کودک با فلکسیون در هیپ و زانو و پلانتارفلکسیون در مچ راه می رود، مثل اینکه آماده پریدن باشد. این مشخصه کودکان دای پلژیک و همچنین کودکان با درگیری در تمام بدن است. این حالات در زمان شروع به راه رفتن در این افراد بروز می‌کنند و دلیل آن اسپاستی سیتی فلکسور های هیپ و زانو و پلانتار فلکسور های مچ پا است.

راه رفتن خمیده:
افزایش فلکسیون در زانو و هایپر دورسی فلکسیون در مچ پا در فاز stance اتفاق می‌افتد. این حالت در کودکان با سن بالاتر و پس از جراحی طویل سازی گاسترو-سولئوس بدون افزایش طول همسترینگ ها اتفاق می‌افتد. فلکسورهای هیپ و همسترینگ ها سفت و کوادری سپس و گاسترو-سولئوس ضعیف هستند.

راه رفتن با زانوی خشک:
در این الگو کاهش فلکسیون زانو در طی فاز swing اتفاق می‌افتد. عضله رکتوس فموریس اسپاستیک است و اجازه خم شدن را در مراحل ابتدایی و میانی سوینگ را به زانو نمی دهد. محدودیت در فلکسیون زانو موجب سختی در به جلو بردن پا و بالا رفتن از پله ها می شود. این الگوهای راه رفتن در صفحه ساژیتال با پاتولوژی های صفحات فرونتال و عرضی همپوشانی دارند. راه رفتن قیچی وار و تنه خمیده را در صفحه فرونتال ببینید.

راه رفتن قیچی وار و چرخش داخلی هیپ:
راه رفتن قیچی وار به ضربدری شدن پاها در حین راه رفتن گفته می شود. دلیل آن اسپاستس سیتی ادکتورهای هیپ و همسترینگ داخلی در ترکیب با آنتی ورژن بیش از حد سر فمور است.

تنه منحرف:
به حرکات بیش از حد تنه به طرفین در حین راه رفتن گفته می شود. این به دلیل تعادل ضعیف است و ممکن است پس از جراحی یا به دنبال دوره هایی از رشد سریع بدتر شود.

یک اشتباه رایج، اکوئینوس ظاهری:
علت راه رفتن روی پنجه در بعضی از کودکان ممکن است اسپاسم گاستروکنمیوس نبوده بلکه اکستانسیون ناکافی زانو باشد. هنگامی که کودک نتواند به دلیل اسپاستی سیتی همسترینگ یا کانترکچر فلکسوری، زانو را باز کند، به نظر می رسد که روی پنجه راه می رود که ممکن است این با پس اکوئینوس اشتباه گرفته شود.

***انواع راه رفتن در کودکان همی پلژیک:
راه رفتن همی پلژیک به چهار شاخه تقسیم می شود. در نوع ۱، هیچ دورسی فلکسیون اکتیوی در مچ وجود ندارد و پا در اکوئینوس است. در نوع ۲، فعالیت در تیبیالیس انتریور وجود دارد و پا همچنان به دلیل اسپاستی سیتی گاستروکنمیوس در اکوئینوس است. در نوع ۱، حتی اگر گاستروکنمیوس طویل شود کودک نیاز به بریس دارد تا پا را در وضعیت نوترال قرار دهد. در حالی که در نوع دوم طویل کردن گاستروکنمیوس موجب راه رفتن فانکشنال تری می شود چرا که کودک می تواند مچ را به دورسی فلکسیون ببرد. تفاوت بین این دو راه رفتن را میتوان با الکترومیو گرافی داینامیک که فعالیت تیبیالیس انتریور را نشان می دهد، تشخیص داد. در نوع ۳ فعالیت غیر طبیعی همسترینگ یا رکتوس فموریس را داریم که موجب ژنورکورواتوم و زانوی خشک، علاوه برمشکلات راه رفتن نوع ۱ و ۲ دیده می شود. در نوع ۴ علاوه بر فعالیت غیرطبیعی عضلات زانو، افزایش اسپاستی سیتی فلکسور یا اداکتور هیپ یا کانترکچر وجود دارد. دفورمیتی های صفحه عرضی مانند چرخش تیبیا و آنتی ورژن فمور نیز ممکن است وجود داشته باشد.
علی رغم پیشرفت های فناوری در آنالیز کامپیوتری راه رفتن، تشخیص برخی ناهنجاری های راه رفتن در کودکان فلج مغزی برای درمانگران دشوار است.

سید روح اله افتخاری

کارشناس ارشد کاردرمانی

مرکز توانبخشی تاک